اثر آموزش مبتنی بر مدل مراحل تغییر بر مصرف منظم صبحانه و میان وعده ناسالم در دانشآموزان مدارس ابتدایی شهر قزوین

Transcript

1 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال هشتم شماره 2 تابستان 1392 صفحات اثر آموزش مبتنی بر مدل مراحل تغییر بر مصرف منظم صبحانه و میان وعده ناسالم در دانشآموزان مدارس ابتدایی شهر قزوین 1 1 عیسی محمدي زیدي امیر پاکپور حاجیآقا 1- استادیار گروه بهداشت عمومی دانشکده بهداشت و پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی قزوین ایران 2- نویسنده مسي ول: استادیار گروه بهداشت عمومی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی قزوین ایران پست الکترونیکی: pakpour_amir@yahoo.com تاریخ دریافت: 92/2/25 چکیده تاریخ پذیرش: 92/5/20 سابقه و هدف: آموزش تغذیه جزء کلیدي برنامههاي ارتقاي سلامت بوده و به بهبود رفتارهاي تغذیهاي دانشآموزان منجر میشود. پژوهش حاضر به منظور تا ثیر آموزش مبتنی بر مدل مراحل تغییر بر مصرف منظم صبحانه و میان وعده ناسالم در دانشآموزان انجام شد. مواد و روشها: این مطالعه نیمه تجربی روي 300 دانشآموز که به طور تصادفی در دو گروه 150 نفري تجربی و کنترل قرار گرفتند انجام شد. ابزار گردآوري دادهها جلسه مشاوره فردي انجام شد. دادهها قبل و 3 با استفاده از پرسشنامههاي استاندارد جمعآوري شد. مداخله آموزشی در 4 جلسه در گروههاي 10 نفره و یک ماه پس از آموزش گردآوري شد و توسط نرم افزار SPSS 17.0 و با استفاده از آزمونهاي آماري کاي دو مک نمار pooled t-test تی زوجی و آنالیز واریانس همراه با آزمون شفه تجزیه و تحلیل شد. یافتهها: میانگین سنی دانشآموزان 9/36±0/45 و نسبت پسر و دختر در دو گروه برابر بود. در حالی که قبل از مداخله هیچ دانشآموزي حضور در مراحل عمل و نگهداشت را گزارش نکرده بود پس از اجراي مداخله آموزشی در گروه تجربی 40 درصد دانشآموزان مراحل فعال را گزارش کردند (0/001>P). یافتهها گویاي افزایش معنیدار پیش نیازهاي تغییر رفتار در گروه تجربی ) زا 19/02±6/19 به 41/08±4/62) فرایندهاي تغییر ) زا 53/66±13/01 به 80/96±14/71) و منافع (زا 43/71±8/97 به 73/01±26/89) و کاهش سازه هزینهها ) زا 27/03±5/89 به 16/42±3/57) هستند (0/001>P) همچنین افزایش معنیداري در میزان مصرف منظم صبحانه و کاهش مصرف میان وعدههاي ناسالم مشاهده شد (0/001>P). نتیجهگیري: مداخله آموزشی در قالب مدل مراحل تغییر در دوره سه ماهه تغییرات نسبتا مناسبی را در رفتار تغذیهاي دانشآموزان ایجاد کرد. با توجه به کم هزینه بودن و اثربخشی آموزش تغذیهاي بر اساس مدل مراحل تغییر لزوم میرسد. تعمیم این گونه برنامههاي آموزش ضروري به نظر واژگان کلیدي: مدل مراحل تغییر آموزش مدارس ابتدایی میان وعده تغذیه سالم مقدمه خانواده همسالان رسانهها و محیط بر عادتهاي بهداشتی خصوصا رفتارهاي تغذیهاي کودکان تا ثیر میگذارند (1). تحقیقات نشان داده است که عادات غذایی که در دوران کودکی شکل میگیرد تا بزرگسالی ادامه مییابد (2). بنابراین جریانات دوران کودکی باید اثرات مطلوب و مثبتی بر کودکان سن مدرسه داشته باشد. این اثرات مثبت منجر به پایهگذاري عادات تغذیهاي خوب و فعالیت جسمانی مناسب میگردد که در بزرگسالی تحت تعقیب قرار خواهند گرفت 4).(3 مشکلات تغذیهاي در بچههاي سنین مدرسه شامل رشد و نمو ضعیف پوسیدگی دندان اضافه وزن و مشکلات بهداشتی بلند مدت از قبیل بیماريهاي قلبی سرطانها و دیابت است (2 1). پژوهشهاي انجام شده در زمینه تغذیه در کشور روي نوجوانان نشان میدهد وضعیت تغذیهاي در این رده سنی نامطلوب است. با افزایش مصرف محصولات غذایی کم چرب میوهها و سبزیجات کاهش مصرف نوشیدنیهاي شیرین و افزایش مشارکت در فعالیتهاي بدنی

2 اثر آموزش مبتنی بر مدل.../ عیسی محمدي زیدي و همکاران 202 منظم در دانشآموزان ابتدایی شیوع این مشکلات تغذیهاي میتواند کاهش یابد (4). در حالی که عادات و رفتارهاي تغذیهاي از دوران کودکی شکل میگیرند با اصلاح آنها در همین دوران و خصوصا در مدارس میتوان مانع بروز بیماريها در بزرگسالی شد. در این راستا آموزش به عنوان جزء کلیدي برنامههاي ارتقاي سلامت همیشه مورد تا کید بوده است. براي تسهیل در تغییر رفتارهاي تغذیهاي آموزش شروعی مو ثر است. البته ارزش برنامههاي آموزشی به میزان اثربخشی این برنامهها بستگی دارد و اثربخشی برنامههاي آموزشی به مقدار زیادي بستگی به استفاده صحیح از تي وريها و مدلها دارد (5). یکی از مدلهاي پرکاربرد جهت برنامهریزي مداخلات آموزشی مو ثر مدل مراحل تغییر ) Transtheoretical (model; TTM است که بر روش اصلاح یک رفتار نامناسب یا اتخاذ یک رفتار مثبت متمرکز شده است (6). فرضیه اولیه این مدل این است که افراد در مورد ترك یا قبول یک رفتار خاص نمیاندیشند و نسبت به مشکل آگاهی ندارند. در واقع در مرحله پیش تفکر هستند و فرد از نوع رفتار آگاه نیست و ممکن است در جهت ارتقاي سلامتی خود هیچ گونه تلاشی نشان ندهد و علاقهاي به تغییر رفتار نداشته باشد (7). اما در مرحله تفکر وقتی از وجود مشکل آگاهی مییابد درباره تغییر رفتار در چند ماه آینده به طور جدي تامل میکند (8). پیش فرض بعدي آن است که افراد آمادگی ایجاد تغییر را دارند و براي رسیدن به اهداف رفتاري برنامهریزي میکنند. همچنین طی این برنامهریزي اطلاعات را درباره موضوع جمعآوري میکنند و اطلاعات را دقیقا سازماندهی میکنند (آمادگی). البته این امر مستلزم تداوم تغییر در رفتاري است که از ماههاي قبل آغاز شده است (اجرا). چنانچه مداخله در این مرحله آموزشی به درستی انجام گیرد رفتار هدف عملا تغییر مییابد ولی این تغییر رفتار کاملا ثابت نمیماند و نهایتا به منظور ثبات در تغییر ایجاد شده تلاش صورت میگیرد (نگهداشت). علاوه بر این 10 Prochaska پروسه را با نام پروسههاي شناختی و رفتاري براي انتقال از مراحل تغییر پیشنهاد میکند. پروسههاي شناختی براي شناخت و پیشبینی پیشرفت در مراحل اولیه تغییر مهم بوده و تا کید بر جنبههاي عاطفی ارزشها و شناختهاي مرتبط با رفتار دارند. خودکارآمدي و توازن تصمیمگیري در قالب میانجی انتقال از پروسههاي شناختی و رفتاري به مدل TTM اضافه شدهاند تغییر نسبت به سایر مداخلات تي وري محور اثربخشی بیشتري داشتهاند. در زمینه آموزش تغذیه مطالعات مختلف نشان دهنده اثربخشی آموزش با تکیه بر مدل مراحل تغییر بر رفتارهاي تغذیهاي گروههاي جمعیتی مختلف است (10). بنابراین با توجه نکات مذکور مطالعه حاضر به منظور بررسی تا ثیر آموزش مبتنی بر مدل مراحل تغییر بر مصرف منظم صبحانه و میان وعده ناسالم در دانشآموزان مدارس ابتدایی شهر قزوین در نیمه دوم سال 1390 انجام گرفت. مواد و روشها این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی شاهددار تصادفی است که در نیمه دوم سال 1390 در شهر قزوین انجام شد. متغیرهاي مورد بررسی به طور مقایسهاي قبل و سه ماه بعد از مداخله و در گروه کنترل و تجربی مورد سنجش قرار گرفتند. جامعه بررسی در این مطالعه کلیه دانشآموزان مقطع ابتدایی شهر قزوین بودند. مشارکت داوطلبانه و عدم ابتلا به بیماري به عنوان معیارهاي ورود به مطالعه در نظر گرفته شد. بر اساس مطالعات زمانی و همکاران حجم نمونه مطالعه حاضر با احتمال ریزش 15 درصد 150 نفر در هر گروه تخمین زده شد (11). روش نمونهگیري در این مطالعه چند مرحله اي بود. ابتدا شهر قزوین بر اساس ویژگیهاي اقتصادي اجتماعی و فرهنگی به سه منطقه بالا متوسط و پایین تقسیم شد. سپس از بین دبستانهاي هر منطقه یک دبستان پسرانه و دخترانه مشخص شدند و در نهایت 6 مدرسه به روش خوشهاي مشخص شدند. از دبستانهاي مشخص شده 3 مدرسه به طور تصادفی به گروه تجربی و 3 مدرسه دیگر به گروه کنترل تخصیص یافتند. بعد از تخصیص تصادفی دبستانها در هر مدرسه و از هر پایه 10 دانشآموز به روش خوشه اي انتخاب شدند. در مجموع 150 دانشآموز براي هر گروه براي شرکت در مطالعه انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه شرکت داوطلبانه قرار گرفتن در 3 مرحله اول آمادگی براي تغییر (بر حسب پاسخ هاي داده شده به الگوریتم مراحل تغییر) و عدم ابتلا به بیماري خاص بود. به منظور گردآوري دادهها از پرسشنامه 3 قسمتی استفاده شد. بخش اول مرتبط با اطلاعات دموگرافیک دانشآموزان بود که شامل سن جنس وضعیت اقتصادي (9). مداخلات منطبق بر مراحل آمادگی افراد براي شغل پدر و مادر و سطح تحصیلات والدین بود قسمت دوم ٢٠٢

3 203 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال هشتم شماره 2 تابستان 1392 به اندازهگیري سازههاي روانشناختی مرتبط با تي وري مراحل تغییر میپرداخت و شامل الف) الگوریتم مراحل تغییر change) (Stage of ب) مقیاس توازن تصمیمگیري ج) مقیاس فرایند تغییر و د) پرسشنامه خودکارآمدي است. الگوریتم مراحل تغییر براي مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم در این مطالعه با مرور متون علمی ساخته شده است. سپس روایی صوري و محتوي سو الات از سوي پانلی متشکل از 8 نفر متخصص (شامل 2 نفر متخصص تغذیه 3 نفر متخصص آموزش سلامت 1 نفر کارشناس روانشناسی یک نفر کارشناس آمار یک کارشناس بهداشت مدارس) مورد بررسی قرار گرفت. پس از تا یید روایی صوري و محتوي سو الات الگوریتم در فاصله دو هفتهاي در نمونه 20 نفري توزیع شد. ضریب 0/83 به دست آمده در دو مقطع زمانی مذکور نشان دهنده پایایی آزمون بازآزمون مناسب است. رفتار هدف یعنی مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم با گزینه بلی و خیر اندازهگیري شد و بر حسب پاسخگویی به آن دانشآموزان به 5 مرحله آمادگی تغییر (از پیش تفکر تا نگهداشت) تقسیم شدند. 3 گروه اول یعنی پیش تفکر تفکر و آمادگی دسته غیرفعال نام گرفته و هدف اصلی برنامه آموزشی هستند و سایرین از مطالعه حذف میشدند. آن دسته از دانشآموزان که گزارش کردند به طور منظم صبحانه میخورند و همچنین مصرف میان وعده سالم را به مدت 6 ماه یا بیشتر گزارش کردند یا مشخص شد که عادت به مصرف همیشگی صبحانه دارند و از میان وعده سالم نیز استفاده میکنند بالطبع هدف مداخلات آموزشی در این سطح نیستند و در مرحله نمونهگیري از مطالعه کنار گذاشته شدند. مصرف منظم صبحانه بر اساس پاسخ به این سو ال تعیین می شد "در هفت روز گذشته بین ساعت 6 تا 9 چند روز صبحانه خوردید پاسخ به این سو ال در 4 مقوله شامل همیشه (6-7 روز) اغلب (4-5 روز) گاهی اوقات (3-2 روز) و به ندرت (0-1 روز) دسته بندي شد. آن دسته از دانشآموزان که موارد گاهی اوقات و به ندرت را انتخاب کردند به عنوان گروه هایی که به طور منظم صبحانه نمی خوردند انتخاب شدند. بنابراین آن دسته از دانشآموزانی که در مطالعه باقی مانند به طور منظم صبحانه نمیخوردند و استفاده از میان وعده ناسالم را نیز گزارش کرده بودند. این الگوریتم براي دانشآموزان کلاسهاي اول و دوم توسط دستیار پژوهش و براي سایر آزمودنیها به صورت خودگزارشی تکمیل شد. مقیاس فرایند تغییر شامل 24 جمله است که توصیف کننده رفتارها یا تفکراتی است که دانشآموز از آنها به منظور تبعیت از الگوي مصرف منظم صبحانه و خوردن میان وعدههاي غذایی سالم در مدرسه و منزل استفاده میکند و از دانشآموزان خواسته شد تا مشخص کنند که هر یک از این رفتارها و تفکرات را با چه فراوانی به کار می برند پاسخ به این سو الات بر اساس طیف لیکرتی 5 نقطهاي ) زا 1= هرگز تا 5= مرتبا ) است مثلا «من موضوعات و مطالبی را درباره اهمیت مصرف منظم صبحانه خواندهام». توافق درونی این مقیاس با روش آلفاي کرونباخ برابر با 0/79 و ضریب آزمون بازآزمون آن در فاصله دو هفتهاي برابر با 0/88 بود. 22 سو ال (شامل 15 جمله به منظور اندازهگیري مزایا ((pros) و 7 جمله براي اندازهگیري معایب (Cons) با هدف سنجش سازه توازن در تصمیمگیري طراحی شد که پاسخ به این سو الات با کمک دامنه لیکرتی 5 نقطه اي از 1 (مهم نیست) تا 5 (بی نهایت مهم است) امکان پذیر است. مثلا «بیدار شدن از خواب براي صبحانه خوردن براي من کار سخت و دشواري است» یا «از مزه شیر متنفر هستم». آلفاي کرونباخ سو الات سازه توازن تصمیمگیري 0/81 و پایایی آن با روش آزمون باز آزمون در نمونه 20 نفري در مقطع زمانی 2 هفتهاي 0/79 بود. براي اندازهگیري خودکارآمدي یک مقیاس 10 سو الی با طیف پاسخ از 1 (اصلا مطمي ن نیستم) تا 5 (کاملا مطمي ن هستم) مورد استفاده قرار گرفت. مثلا از دانشآموزان خواسته میشود مشخص کنند چقدر مطمي ن هستند که میتواند صبح قبل از حضور در مدرسه صبحانه بخورند یا مشخص کنند انتخاب میان وعده سالم چقدر تحت کنترل است. ضریب آلفاي کرونباخ بدست آمده (0/92= α نشان دهنده توافق درونی سازه خودکارآمدي است و ضریب آزمون بازآزمون 0/80 حاصل از پاسخ به مقیاس خودکارآمدي در فاصله زمانی 2 هفته اي نیز بیانگر پایایی مقیاس مذکور است. بخش سوم شامل پرسشنامههایی با هدف ارزیابی رفتار هدف که مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم بود از دو روش مختلف استفاده شد. نخست از یک روش خودگزارشی استفاده شد یعنی پرسشنامهاي که در آن دانشآموزان پایه اول و دوم از راه مصاحبه و با کمک دستیاران آموزش دیده پژوهش به سو الات پاسخ دادند و در دانشآموزان پایههاي بالاتر به صورت خود ایفا تکمیل شد. دستیاران محقق در

4 اثر آموزش مبتنی بر مدل.../ عیسی محمدي زیدي و همکاران 204 ٢٠٤ محل به منظور پاسخگویی به سو الات حضور داشتند. در آغاز جلسه مفهوم صبحانه براي آنها توضیح داده شد و از آنها خواسته شد تا مشخص کنند که آیا آن روز صبحانه خوردهاند یا خیر پاسخهاي مثبت امتیاز 2 و پاسخهاي منفی امتیاز 1 میگرفتند. همچنین براي اندازهگیري خوردن میان وعده بسامد خوردن 48 قلم میان وعده با استفاده از پرسشنامه بسامد خوراك صورت گرفت. در این پرسشنامه از دانشآموزان خواسته میشد تا بسامد خوردن میان وعدهها را طی هفته پیش از مطالعه گزارش نمایند (12). قبل از گردآوري داده ها به منظور توجیه دانشآموزان در ارتباط با اهمیت پاسخگویی به سو الات داوطلبانه بودن حضور در مطالعه و همچنین آشنایی با نحوه صحیح پاسخگویی به پرسشنامهها یکی از پژوهشگران به مدت زمان ده دقیقه نکات مورد نظر را بیان کرد و سپس دانشآموزان سو الاتی را مطرح کردند. ضمن آنکه اعضاي تیم تحقیق در زمان تکمیل پرسشنامه ها به منظور رفع موارد مبهم یا سو الات احتمالی حضور داشتند. پس از گردآوري اطلاعات در هر دو گروه مداخله آموزشی در چارچوب مدل مراحل تغییر در گروه تجربی آغاز شد. پس از انجام ارزیابی اول آموزش بخش عمومی براي هر گروه تجربی در دستههاي 10 نفره به منظور تامین مشارکت فعالانه در یادگیري به مدت دقیقه در هر جلسه و مجموعا 4 جلسه انجام شد. اهداف کلی جلسات آموزشی تاکید بر نقش اهمیت صبحانه و میان وعده سالم و اثرات مثبت آن بر سلامت جسمانی و روانی و یادگیري بیان موانع متصور براي رعایت رفتار هدف تفکیک موانع فردي و محیطی یافتن راه کار مناسب باتوجه به شرایط فردي شناسایی و تاکید بر توانایی فردي الگوگیري از دوستان و نزدیکان بود. ضمن آن که از دانشآموزان خواسته شد یک برنامه زمانی که در آن مصرف منظم صبحانه در روزهاي هفته مشخص شده و سیر پیشرفت زمانی مورد مشاهده قرار میگرفت براي خود در نظر بگیرند. همچنین از معلمان و همکلاسیها در مدرسه خواسته شد که با تشویق کلامی مشوق و ترغیب کننده دانشآموزان براي ادامه رفتار بهداشتی باشند تا ضمن تا مین مواجهه بیشتر با الگوي فعال دانشآموز بتواند پیامهاي کلامی تشویق کننده حمایت اجتماعی درك شده بیشتري در محیط مدرسه دریافت نماید و مصرف منظم صبحانه و خوردن میان وعده سالم بصورت هنجار درآید. همچنین پس از کلاسهاي آموزشی جلسه مشاوره 15 دقیقهاي به منظور اثربخشی بیشتر جلسات آموزشی در نظر گرفته شد. از پوسترها عکسها و فیلمهایی که از مراکز بهداشتی درمانی تهیه شده بود به همراه مسابقه نقاشی نیز در راستاي آموزش بهره گرفته شد. در نهایت براي تحلیل دادهها از نرمافزار SPSS 17.0 و آزمونهاي آماري کاي دو (براي سنجش متغیرهاي کیفی در دو گروه آزمون و کنترل) مک نمار (براي سنجش متغیرهاي کیفی قبل و بعد از آموزش) Pooled t-test (براي سنجش اختلاف میانگین متغیرهاي کمی در دو گروه) تی زوجی (براي سنجش اختلاف میانگین متغیرهاي کمی قبل و بعد از آموزش) و آنالیز واریانس همراه با آزمون تعقیبی شفه براي سنجش اختلاف میانگین متغیرهاي کمی در چند گروه مثلا در طبقات اجتماعی استفاده شد. یافتهها یافتههاي این پژوهش نشان داد که دو گروه از نظر طبقه اجتماعی اقتصادي سن جنس پایه آموزشی همسان میباشند. میانگین سنی نمونه پژوهش ± 0/45 9/36 و سطح تحصیلات 53 درصد از والدین دبیرستان و دیپلم بود. جدول 1 وضعیت آمادگی روانی دانشآموزان در دو گروه تجربی و کنترل جهت تغییر رفتار مورد مطالعه قبل و بعد از مداخله آموزشی را نشان می دهد. در مقطع پایه و قبل از اجراي مداخله آموزشی داده هاي حاصل از تکمیل الگوریتم مراحل تغییر در دو گروه تجربی و کنترل نشان داد که در دو گروه تقریبا نیمی از دانشآموزان در مرحله پیش تفکر قرار گرفتهاند. از آنجا که معیار ورود به مطالعه حضور افراد در مراحل غیرفعال یعنی سه مرحله ابتدایی الگوریتم بود در مقطع پیش از مداخله آموزشی در مراحل فعال یعنی اجراي رفتار و نگهداشت آن شاهد حضور هیچ دانشآموزي نبودیم. همچنین نتایج ماحصل آزمون منویتنی نشان دهنده عدم اختلاف معنیدار آماري بین دو گروه تجربی و کنترل از حیث توزیع فراوانی حضور دانشآموزان در مراحل آمادگی براي تغییر است (0/05< P). اما پس از اجراي مداخله آموزشی تي وري محور شاهد بر هم خوردن توزیع فراوانی حضور افراد در مراحل آمادگی براي تغییر هستیم طوري که در گروه تجربی تقریبا نیمی از افراد در مرحله عمل قرار داشتند و 10 د شان آموز نیز گزارش کردند که بیش از یک ماه است که به طور منظم صبحانه می خوردند و در مدرسه از میان وعدههاي سالم استفاده میکنند. آزمون ویلکاکسون این اختلاف را قبل و بعد از آموزش در گروه تجربی معنیدار نشان میدهد (0/001> P). همچنین تعداد دانشآموزانی که پس از مداخله آموزشی گزارش کردند نگران رفتار مد نظر

5 205 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال هشتم شماره 2 تابستان 1392 نیستند یا اقدامی را انجام ندادهاند (یعنی دانشآموزان مراحل پیش تفکر و تفکر) به طور معنیداري کاهش پیدا کرده است.(P ) یافتهه اي جدول 2 به مقایسه وضعیت متغیرهاي روانشناختی مرتبط با مدل مراحل تغییر قبل و بعد از مداخله آموزشی در دو گروه تجربی و کنترل می پردازد. یافتههاي پژوهش نشان میدهد که قبل از مداخله آموزشی بین دو گروه تجربی و شاهد از نظر سازههاي مدل مراحل تغییر اختلاف معنیداري دیده نمیشود در حالی که بعد از مداخله آموزشی در گروه تجربی سازههاي فرایندهاي تغییر منافع درك شده هزینههاي درك شده و خودکارآمدي به طور معنیداري با میانگین خود در قبل از مداخله اختلاف داشتند (0/001 < P). این اختلاف به صورت بهبود معنیدار سازه فرایند تغییر منافع درك شده و خودکارآمدي و همچنین کاهش معنیدار سازه هزینههاي درك شده در گروه تجربی بود. جدول 1. مقایسه فراوانی توزیع نمونهها بر حسب مراحل آمادگی براي مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم در گروههاي تجربی و کنترل گروه کنترل گروه تجربی مک نمار پیش تفکر (PC) قبل از مداخله آموزشی (درصد) تعداد قبل و بعد از آموزش زمان اندازه گیري پس از مداخله آموزشی (درصد) تعداد 69 (%46) 72 (%48) آزمون قبل و بعد 0/60 59 (%39/3) 19 (%12/7) 3 (%2/0) 0 54 (%36) 24 (%16) 0 0 تفکر (C) آمادگی (P) عمل (A) نگهداشت (M) پیش تفکر (PC) تفکر (C) 16 (%10/7) 27 (%18/0) 48 (%32/0) 49 (%32/7) 10 (%6/7) 78 (%52) 48 (%32) 24 (%16) 0 0 آمادگی (P) عمل (A) نگهداشت (M) بین دو گروه 0/58 جدول 2. میانگین و انحراف معیار سازه هاي مدل مراحل تغییر در ارتباط با مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم قبل و بعد از مداخله گروه مورد مطالعه گروه کنترل سازه روانشناختی فرایندهاي تغییر (PC) منافع (Proc) هزینهها (Cons) خودکارآمدي (SE) آموزشی در دو گروه تجربی و کنترل زمان اندازهگیري قبل از مداخله پس از مداخله آزمون تی زوجی 56/42 ± 12/97 55/78 ± 14/79 قبل و بعد 0/13 0/54 0/22 0/08 42/46 ± 8/29 29/02 ± 3/97 19/37 ± 9/62 42/19 ± 7/86 28/11 ± 4/78 19/47 ± 9/71 80/96 ± 14/71 53/66 ± 13/01 فرایندهاي تغییر (PC) 0/17 73/01 ± 26/89 43/71 ± 8/97 منافع (Proc) 16/42 ± 3/57 0/12 27/03 ± 5/89 گروه مداخله هزینهها (Cons) 0/13 41/08 ± 4/62 19/02 ± 6/19 خودکارآمدي (SE) 0/63

6 اثر آموزش مبتنی بر مدل.../ عیسی محمدي زیدي و همکاران 206 یافتههاي مندرج در جدول وضعیت مصرف منظم 3 صبحانه را در دانشآموزان در گروههاي مورد بررسی قبل و بعد از آموزش اراي ه کرده است. یافتهها نشان میدهند قبل از اجراي برنامه آموزشی بین دو گروه از نظر مصرف منظم صبحانه به طور منظم اختلاف معنیداري وجود نداشت و تقریبا 60 درصد دانشآموزان دو گروه گزارش کرده بودند که قبل از حضور در مدرسه به طور منظم صبحانه نمیخوردند اما پس از اجراي برنامه آموزشی با کاربرد مدل مراحل تغییر شاهد بهبود معنیدار در مصرف منظم صبحانه در گروه تجربی بودیم طوري که 91 دانشآموز گزارش مصرف منظم صبحانه را اراي ه دادند (P) شاهد تغییر معنیداري دیده نشد (جدول 3). همانطور که یافتههاي جدول 4 در حالی که در گروه نشان میدهد تفاوت معنیدار بین دو گروه تجربی و شاهد از نظر استفاده از سه گروه غذایی به عنوان میان وعده قبل از مداخله آموزشی وجود نداشت. پس از اجراي برنامه آموزشی در گروه تجربی میانگین مصرف میان وعدههاي شیرین شور و غذاهاي آماده از نظر آماري کاهش معنیداري داشت (0/001>P) در حالی که تغییر معنیداري در گروه شاهد دیده نشد. جدول 3. وضعیت مصرف منظم صبحانه در دو گروه تجربی و کنترل قبل و بعد از مداخله آموزشی تي وري محور مصرف منظم صبحانه قبل از آمدن به مدرسه قبل از مداخله بعد از مداخله بلی خیر بلی خیر تجربی 56 (37/3%) گروه کنترل 60 (40%) آزمون مک نمار 0/63 < (60%) 63 (42%) 87 (58%) Z =-5/754 P= (62/7%) 91 (60/7%) 59 (39/3%) Z =-5/754 P<001 جدول 4. وضعیت مصرف انواع میان وعده در دانشآموزان مدارس ابتدایی شهر قزوین قبل و بعد از مداخله آموزشی تي وري محور مصرف انواع میان وعده (بار در هفته) میان وعده شیرین میان وعده شور قبل از مداخله بعد از مداخله تجربی 9/06 ± 1/43 6/15 ± 1/83 گروه کنترل 8/85 ± 1/66 8/74 ± 1/49 آزمون تی مستقل 0/24 0/16 آزمون تی زوجی قبل از مداخله بعد از مداخله آزمون تی زوجی 0/53 6/41 ± 1/64 6/37 ± 1/63 0/43 6/54 ± 1/78 3/65 ± 1/85 0/13 3/08 ± 0/96 3/12 ± 0/93 0/14 3/24 ± 0/83 1/92 ± 1/27 غذاهاي آماده قبل از مداخله بعد از مداخله آزمون تی زوجی بحث این مطالعه با هدف بررسی تا ثیر مداخله آموزشی بر مبناي مدل مراحل تغییر به منظور بهبود مصرف منظم صبحانه و میان وعده سالم در دانشآموزان مدارس ابتدایی شهر قزوین انجام شده است. نتایج کلی این مطالعه نشان دهنده تحرك معنیدار نمونهها از مراحل غیرفعال به مراحل فعال است (0/001>P) در حالی که قبل از آموزش هیچ نمونهاي حضور در مراحل عمل و نگهداشت را گزارش نکرده بود پس از اجراي مداخله آموزشی در گروه تجربی 40 درصد دانشآموزان وضعیت روانی خود را براي اجراي تغییرات رفتاري در این دو مرحله گزارش کردند و تقریبا دو سوم از حجم افراد در مرحله پیش تفکر کاهش یافت( P ). یافتهها گویاي افزایش معنیدار پیش نیازهاي تغییر رفتار در ٢٠٦

7 207 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال هشتم شماره 2 تابستان 1392 گروه تجربی یعنی خودکارآمدي فرایندهاي تغییر و منافع اجراي تغییر رفتار هستند و کاهش سازه موانع یا هزینه هاي درك شده براي تغییر رفتار هستند (0/001>P) و در نهایت شاهد آن هستیم که آموزش با تکیه بر مدل مراحل تغییر قادر به افزایش معنیدار میزان مصرف منظم صبحانه و کاهش خوردن میان وعدههاي مضر بود (0/001>P). اجراي برنامههاي ارتقاء سلامت به طور مو ثر و کارآمد نیازمند مداخلاتی تي وري محور است( 13 ). چارچوب تي وریک منطقی نه تنها منجر به توسعه مداخلاتی موفق منجر خواهد شد بلکه توضیح و تفسیر نتایج مداخله بدون شالوده نظري ممکن است غیرقابل فهم باشد (14). نتایج مداخله حاضر نشان داد اگر متناسب با وضعیت هر فرد نوع خاصی از مداخله تدارك دیده شود تغییرات مو ثرتر رخ خواهد داد (16 15). یافتهها بیان میکنند که برنامهریزي در شرکت کنندگانی مو ثرتر است که قبلا تصمیم به تغییر رفتار مد نظر داشته باشند. اگر افراد قصدي براي تغییر نداشته باشد تحریک به منظور شکلدهی یک برنامه عملیاتی نه تنها تغییر رفتار را تسهیل نخواهد کرد بلکه حتی میتواند منجر به مقاومت شود. در افرادي که هنوز تصمیم خاصی اتخاذ نکردهاند کاربرد سایر راهکارها و استفاده از ترفندهایی مانند ارتقاي درك خطر خودکارآمدي یا انتظار مثبت از پیامدها ممکن است مو ثرتر باشند (16). نکته مهم در پژوهش حاضر آموزش متناسب شده بر اساس نیازهاي منحصر به فرد با توجه به اطلاعات به دست آمده در ارزیابی پایه بود. تحقیقات نشان دادهاند که بسیاري از مداخلات سازگار شده با نیازهاي افراد در مقایسه با مداخلات عمومی مو ثرتر بوده و سریعتر به ایجاد و تغییر رفتار ناي ل شدهاند (17-20). زمانی که یک فرد از مراحل غیر فعال به سوي مراحل فعال رفتاري گام بر میدارد میزان فواید درك شده رفتار و خودکارآمدياش افزایش یافته و از میزان موانع درك شده براي انجام آن رفتار کاسته خواهد شد. در واقع فواید درك شده انگیزه رفتار هستند که با مداخلات آموزشی افزایش مییابند. بعد از آموزش در گروه تجربی شاهد کاهش در هزینه ها بودیم. قبل از مداخله دانشآموزان غیر فعال بودند و به طور غیرمنظم رفتار تغذیهاي مناسب داشتند. وقتی با انجام مداخله سعی و تلاش جهت رعایت رفتار بهداشتی هدف داشتند با هزینههاي انجام رفتار به صورت موانع متصور مواجه شدند که قبلا آنها را تجربه نکرده بودند و شاید انتظار آن را از قبل نداشتند ولی به مرور با استفاده از مداخله صورت گرفته ممارست به رعایت توصیههاي تغذیهاي داشتند و در نتیجه از میزان هزینه ها یا همان موانع و معایب درك شده کاسته شد که با یافتههاي سایر مطالعات همخوانی دارد (22 21). همچنین یافتهها بیانگر اختلاف معنیداري در میانگین خودکارآمدي در گروه تجربی است. به طوري که میانگین خودکارآمدي از 19/2 به 41 افزایش پیدا کرده است. بهبود خودکارآمدي مشابه مطالعات گذشته است. خودکارآمدي قويترین سازه در پیشگویی تغییر رفتار است و تغییرات آن در پی مشارکت فعال رخ میدهد. معمولا بیشترین تغییر در افرادي با سطح خودکارآمدي بالا دیده می شود (24 23). در نهایت یافته هاي پژوهش کاهش معنی دار در دریافت غذاهاي آماده و همچنین افزایش مصرف منظم صبحانه در گروه تجربی را نشان داد که با نتایج مطالعات داخلی و خارجی هماهنگ بود (25-27). عوامل مختلف و چندگانه اي بر انتخاب هاي تغذیهاي در سنین کودکی و نوجوانی مو ثر است. آگاهی از ارتباط بین تغذیه مناسب و مصرف منظم صبحانه ب ا نشاط و افزایش ظرفی ت ی ادگیري و همچنین اثرگذاري خوردن غذاهاي آماده و پرکالري با اضافه وزن و چاقی و همچنین بروز بیماريهاي قلبی عروقی در سنین بالاتر میتواند یکی از عوامل مو ثر در ایجاد نگرش مثبت براي تغییر و ایجاد رفتار تغذیهاي مقتضی باشد. به عنوان مثال مطالعه حمایلی و همکاران به این نتیجه رسیده است که افزایش آگاهی در مدارس در مقایسه با بقیه جامعه مستلزم مداخلاتی ژرفتر و عمیقتر است که با تخصیص زمانهاي ثابت و مشخص به منظور آموزش اصول تغذیه سالم منطبق خواهد بود و نیازمند مجهز سازي مدارس است (28). همچنین مطالعات بسیاري نشان دادهاند که سطح آگاهی دانشآموزان با نگرش و عملکرد آنها توازن و انطباق ندارد. فاکتورهاي متعددي بر عدم انطباق بین دانش و مقوله نگرش و رفتار مو ثر میباشند که میتوان از تصور بدن image) (body الگوها و هنجارهاي غذایی افراد فامیل و دوستان هنجارهاي انتزاعی خصوصا فشار همیالان آرا و عقاید معلمان و مربیان تبلیغات رسانههاي جمعی علی الخصوص تلویزیون و دسترسی به غذاهاي آماده نام برد (30 29). محیط حامی رفتارهاي تغذیه اي ناسالم است. خوردن تنقلات به دلیل طعم جذاب آنها و قیمت مناسب در بین دانشآموزان شایع است. براي ایجاد تغییرات اساسی و پایهاي نیاز به مداخلات دقیقتر است و برنامههاي آموزشی جامع با تمرکز بر عوامل محیطی و بهره گیري از مدلهاي آموزشی مو ثر براي این قشر ضروري است. چارچوب مداخلات باید طوري طراحی شوند که علاوه بر استفاده از بحث گروهی از رویکرد گروه همسالان به منظور تسهیل یادگیريها استفاده نمایند. در رویکرد آموزشی گروه همسالان از تمامی حواس

8 اثر آموزش مبتنی بر مدل.../ عیسی محمدي زیدي و همکاران 208 پنجگانه استفاده میشود قدرت تفکر و خلاقیت افراد افزایش مییابد و مشارکت همه جانبه افراد در مراحل برنامهریزي اجرا و حتی ارزشیابی شیوههاي آموزشی مشاهده میگردد. گروههاي همسال بیشترین تا ثیر را در عملکرد نوجوانان دارد که میتواند مثبت و یا منفی باشد. برنامه آموزش بهداشت بر پایه رویکرد آموزش همسالان این فرصت را براي نوجوانان مهیا مینماید که آگاهی لازم در خصوص موضوعات بهداشتی با مشارکت کسب و به سایر همسالان منتقل نمایند.(31) با توجه به نتایج کسب شده در گروهی که مداخله آموزشی را دریافت کردهاند (گروه تجربی) مصرف منظم صبحانه روند افزایشی و منظم را پیدا نموده است. علاوه بر این مصرف میان وعدههاي ناسالم نیز روندي کاهشی به خود گرفته است. این مسي له نشان میدهد که اولا کاربرد مدل مراحل تغییر در پیشگیري از رفتارهاي تغذیهاي ناسالم به طور عمده افزایش مصرف منظم صبحانه به طور منظم و کاهش خوردن میان وعده سالم مو ثر بوده است. این تغییرات معنیدار در رفتارهاي مذکور ماحصل افزایش خودکارآمدي تغییرات مثبت در متغیر روانشناختی توزان در تصمیمگیري و سنگینتر شدن مزایاي خوردن منظم صبحانه و نخوردن میان وعدههاي ناسالم در مقابل مضرات آن و افزایش معنیدار فرایندهاي تغییر است که در قالب جلسات آموزشی و از طریق روشهاي آموزشی فردي و گروهی به همراه تقویت حمایتهاي گروهی و ایجاد هنجارهاي حمایت کننده است. از آنجا که تغذیه رفتاري چندعاملی است و عوامل متعددي بر آن مو ثر است لذا به منظور ایجاد تغییرات ماندگار در رفتار مذکور درگیري خانواده و جامعه ضروري است. آموزش تغذیه پایه حتی با بهترین کیفیت براي به وجود آوردن الگوهاي مثبت غذا خوردن کافی نیست و ایجاد تغییرات محیطی بدیهی است. نتایج مطالعه حاضر نشان دهنده اثربخشی کاربرد مدل مراحل تغییر در قالب آموزش تغذیه سالم است. بنابر این بخاطر لزوم تحول در برنامههاي آموزش سلامت در مدارس مطابق با الگوهاي رفتاري و آموزشی نیاز به تحقیق وسیع در زمینه مدلهاي تغییر رفتار و روانشناختی احساس میگردد. این پژوهش با محدودیت هایی مواجهه بوده است از جمله عدم تکمیل دقیق پرسشنامهها توسط دانشآموزان و در برخی موارد عدم تحویل پرسشنامه با وجود پیگیري هاي زیاد باعث حذف تعداد قابل توجهی از دانشآموزان از مطالعه شد. تخصیص زمان کافی در کلاس براي تکمیل پرسشنامه به همراه نظارت کارشناسان بر شیوه تکمیل پرسشنامه در مدرسه و تحویل آن در مطالعههاي آتی پیشنهاد میشود. دوم دوره ارزشیابی نتایج در این مطالعه فقط 3 ماه پس از مداخله آموزشی است. در پژوهشهاي آتی به منظور ارزیابی بهتر پیامدهاي آموزش میتواند دوره پیگیري را طولانیتر نمود. سوم آنکه در این مطالعه مقایسه بین گروه تجربی مداخله بر اساس الگوي تغییر رفتار و گروه کنترل بدون مداخله صورت گرفت و نتایج زمانی بهتر ارزیابی میشود که با پیامدهاي آموزش سنتی تغذیه یا استفاده از الگوهاي تغییر رفتار دیگر مقایسه میشد. چهارم ارزیابی رفتار نهایی در این مطالعه بر مبناي خودگزارشی توسط دانشآموزان است که میتواند داراي تورش در اراي ه دادهها باشد البته مطالعات آتی میتوانند ترکیبی از روش خودگزارشی مشاهده مستقیم رفتار و گزارش توسط والدین را مورد استفاده قرار بدهند. پنجم آنکه طراحی مداخله آموزشی و اراي ه برنامهها توسط آموزش دهندگان خبره میتواند هزینهبر و پرمشغله باشد لذا طراحی برنامههاي خودآموز چاپی و الکترونیکی بر اساس الگوهاي تغییر رفتار مقرون به صرفه و در ابعاد وسیع تر اثربخش خواهد بود. References 1. Borradaile KE, Sherman S, Vander Veur SS, McCoy T, Sandoval B, Nachmani J. Snacking in children: The role of urban corner stores. Pediatrics 2009; 124: Kosti RI, Panagiotakos DB, Mihas CC, Alevizos A, Zampelas A, Mariolis A. Dietary habits, physical activity and prevalence of overweight/obesity among adolescents in Greece: the Vyronas study. Med Sci Monit 2007; 13: American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: dietary guidelines for healthy children aged 2 to 11 years. J Am Diet Assoc 2004; 104: Powers AR, Struempler BJ, Guarino A, Parmer SM. Effects of a Nutrition Education Program on the Dietary ٢٠٨ Behavior and Nutrition Knowledge of Second-Grade and Third-Grade Students. J Sch Health 2005; 75(4): Hazavehei S, Sharifirad G, Kargar M. The comparison of educational intervention effect using BASNEF and classic models on improving assertion skill level. J Res Health Sci 2008; 8(1): 1-11 [In Persian]. 6. Velicer WF, Prochaska JO, Fava JL, Norman GJ, Redding CA. Applications of the transtheoretical model of behavior change. Homeostasis 1998; 38: Glanz K, Rimer BK Theory at a Glance: A Guide to Health Promotion Practice. Bethesda MD: National Cancer Institute. 2nd edition NIH Publ

9 209 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال هشتم شماره 2 تابستان Adams J, White M. Are activity promotion interventions based on the transtheoretical model effective? A critical review. Br J Sports Med 2003; 37: Prochaska JO, Redding CA, Evers K. The Transtheoretical Model and stages of change, In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM (Eds.), Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 3rd ed. Jossey-Bass, Inc., San Francisco, CA, Verheijden MW, Van der Veen JE, Bakx JC, Akkermans RP, Van den Hoogen HJ, Van Staveren WA, Van Weel C. Stage-matched nutrition guidance: stages of change and fat consumption in Dutch patients at elevated cardiovascular risk. J Nutr Educ Behav 2004 Sep-Oct; 36 (5): Zamani F, Faghihzadeh S, Sadeghi F. Application of the Health Belief Model for Unhealthy Eating Prevention among Primary School Children in Arak / Iran. Behbood 2008; 11 (4): [in Persian]. 12. Tillis TT, Stach DJ, Cross-Poline GN, Annan SD, Astroth DB, Wolfe P. The Transtheoretical model applied to an oral self-care behavioral change: development and testing of instruments for stage of change and decisional balance. J Dent Hyg 2003; 77: Rothman AJ. Is there nothing more practical than a good theory? Why innovations and advances in health behavior change will arise if interventions are used to test and refine theory. Int J Beh Nutr Phys Activ 2004; 1(1): Noar SM, Zimmerman RS. Health Behavior Theory and cumulative knowledge regarding health behaviors: Are we moving in the right direction? Health Educ Res 2005; 20(3): Bensley RJ, Brusk JJ, Anderson JV, Mercer N, Rivas J, Broadbent LN. Impact of Stages of Change-Based Internet Nutrition Education Program. J Nutr Educ Behav 2006; 38: Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Redding CA, Greene G, Rossi SR, et al. Multiple risk expert system interventions: impact of simultaneous stage-matched expert system interventions for smoking, high-fat diet, and sun exposure in a population of parents. Health Psychol 2004; 23 (5)/; De Vet E, Brug J, De Nooijer J, Dijkstra A, De Vries NK. Determinants of forward stage transitions: A Delphi study. Health Educ Res 2005; 20(2): Schneider JM, Spruijt MD, Bassin S, Cooper MD. A controlled evaluation of a school-based intervention to promote physical activity among sedentary adolescent females: project FAB. J Adoles Health 2004; 34(4): Prochaska JJ, Sallis FJ. A Randomized Controlled Trial of Single versus Multiple Health Behavior Change: Promoting Physical Activity and Nutrition among Adolescents. Health Psychol 2004; 23(3): Timperio A, Salmon J, Ball K. Evidence-based strategies to promote physical activity among children, adolescents and young adults: review and update. J Sci Med Sport 2004; 7(1 Suppl): Wu TY, Pender N, Noureddine S. Gender differences in the psychosocial and cognitive correlates of physical activity among Taiwanese adolescents: A structural equation modeling appoach. Int J Behav Med 2003; 10 (2): Ha EJ, Natalie CB. Effect of Nutrition Intervention Using a General Nutrition Course for Promoting Fruit and Vegetable Consumption among College Students. J Nut Educ Behav 2009; 41 (2): Tassell N, Flett R. Stages of change for fruit and vegetable intake and dietary fat modification in Maori women: some relationships with body attitudes and eating behaviors. NZ J Psychol 2005; 34: Johnson DB, Beaudoin S, Smith LT, Beresford SA, LoGerfo JP. Increasing fruit and vegetable intake in homebound elders: the Seattle Senior Farmers' Market Nutrition Pilot Program. Prev Chronic Dis 2004; 1: Henry H, Reimer K, Smith C, Reicks M. Associations of decisional balance, processes of change and self-efficacy with stages of change for increased fruit and vegetable intake among low-income, African-American mothers. J Am Diet Assoc 2006; 106: Allen KN, Taylor JS, Kuiper R. Effectiveness of Nutrition Education on Fast Food Choices in Adolescents. The J School Nur 2007; 23 (6): Sharma M. Dietary Education in School-Based Childhood Obesity Prevention Programs. Adv Nutr 2011; 2: Hamayeli H, Mirmiran P, Alaian F, azizi F. Changes in Nutritional Knowledge, Attitude, and Practices of Adolescents in District 13 of Tehran after 4 Years of Education. Iranian Journal of endocrine and metabolism 2009; 11 (3): [In Persian]. 29. Rasmussen M, Krolner R, Svastisalee CM. Due P, Holstein B.E. Secular trends in fruit intake among Danish schoolchildren, 1988 to Int J Behv Nutr Phys Act 2008; 31: Savage JS, Fisher JO, Birch LL: Parental influence on eating behavior: conception to adolescence. J Law Med Ethics 2007; 35(1): Sorensen G, Stoddard AM, Dubowitz T, Barbeau EM, Bigby J, Emmons KM, Berkman LF, Peterson KE. The influence of social context on changes in fruit and vegetable consumption: Results of the healthy directions studies. Am J Public Health 2007; 97:

10 Iranian Journal of Nutrition Sciences & Food Technology Vol. 8, No. 2, Summer Effect of using the transtheoretical model for breakfast and healthy snacks on education for elementary students in Qazvin Mohammadi Zeidi I 1, Pakpour A* 2 1- Assistant Prof, Dept.of Public Health, Faculty of health, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran 2- * Corresponding author: Assistant Prof, Dept.of Public Health, Faculty of health, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran. s: Pakpour_Amir@yahoo.com Received 15 May, 2013 Accepted 11 Aug, 2013 Background and Objective: As an essential element of health promotion programs, nutritional education improves the nutrition behaviors of students. The present study examined the impact of using the transtheoretical model to change breakfast and healthy snacks habits on education in elementary school students. Materials and methods: This quasi-experimental study was performed on 300 students randomly divided into control and experimental groups. The data collection instrument an a standard questionnaire. Educational intervention was conducted in 4 sessions in groups of 10 students and one personal counselor. Data was collected before and 3 mo after training and was analyzed using SPSS 18.0 software and chi square, McNemar, pooled t-test, pair t-test, and ANOVA with Scheffe statistical tests. Results: The average age of students was 9.36 ± 0.45 yr with equal ratios of males and females. Before the educational program, no students reported that they were at the action and maintenance stage; after education, 40% of students in the experimental group reported being in the active stage of readiness (p<0.001). Results indicate a significant increase in the prerequisites of behavior change for the experimental group (19.02 ± 6.19 to ± 4.62), process of change (53.66 ± to ± 14.71), pros (43.71 ± 8.97 to ± 26.89) and a decrease in cons (27.03 ± 5.89 to ± 3.57) (p<0.001). Breakfast consumption significantly increased and consumption of unhealthy snacks decreased significantly (p<0.001). Conclusion: Educational intervention in the structure of the transtheoretical model created adequate changes in nutritional behavior of the students over a 3 mo period. Given the low cost and effectiveness of nutritional educationbased change model, the need to generate such educational programs is crucial. Keywords: Trans-theoretical model, Education, Elementary schools, Snack, Healthy nutrition ٢